在乳腺癌发病率逐年攀升的当下，其诊疗技术的发展备受关注。本期，我们有幸邀请来自江苏省医院乳腺外科的韦达主任。韦主任将围绕乳腺癌诊疗现状、化疗地位、蒽环类药物价值及心脏毒性防治等热点话题展开，为我们揭开乳腺癌治疗的神秘面纱。

Q:化疗在治疗中是否仍具有不可替代的地位？具体体现在哪些方面？

化疗在乳腺癌的全身治疗中仍处于基石地位，包括HR+/HER2-、HER2+和三阴性乳腺癌，化疗都有着很重要的地位。

在HER2+乳腺癌中靶向治疗由于效果好、副作用小，占据重要地位，但单用靶向药效果是不理想的，必须要联合化疗，或者使用双靶药物，但要注意心脏毒性的问题。因为化疗药物中的蒽环类药物也有明显的心脏毒性，所以现在一般主张蒽环类药物和靶向药不联合使用，因此紫杉类药物占有一个很重要的地位。虽然现在针对HER2+乳腺癌主张去蒽环药物治疗，但在一些经典的HER2+乳腺癌的研究中，比如新辅助治疗，紫杉联合双靶在手术前不使用蒽环类药物，但是在手术以后，还是会把补上4 个疗程的蒽环类药物；在辅助治疗中，AC→THP 也是一个标准治疗方案。因此，在 HER2+的早期乳腺癌中，蒽环类药物是有一定的地位。

在 HER2-的乳腺癌患者中，不论是三阴性，还是 HR+，化疗也占有非常重要的地位。特别是在三阴性乳腺癌中，蒽环类药物和紫杉类药物是两种最重要的药物，不论是早期还是晚期的三阴性乳腺癌，即使联合了免疫治疗，蒽环类药物和紫杉类药物都是基础类的药物。在 HR+的患者中，虽然对内分泌治疗比较敏感，化疗似乎没有那么重要，但其实在 HR +的中高危的患者中化疗也是不可避免的，特别是需要做保乳手术，化疗也是必须的。HR+的患者如果要做化疗，蒽环类药物和紫杉类药物也是需要使用的。

所以说蒽环类药物和紫杉类药物在乳腺癌化疗中是基石地位，化疗在 HER2+、三阴性、HR+乳腺癌中都有着非常重要的地位。

Q：蒽环类药物作为经典化疗药物，其在乳腺癌治疗中的核心价值体现在哪里？

蒽环类药物从上世纪 90 年代就应用于乳腺癌的治疗当中，蒽环类药物一经出现就成为乳腺癌化疗当中最重要的药物之一。2000 年出现了紫杉类药物，从此以后蒽环类药物和紫杉类药物就成为乳腺癌化疗的最基础的两个药物。近十年来，免疫治疗、内分泌治疗、分子靶向治疗都有非常大的进展，所以现在临床上针对蒽环类药物的心脏毒性问题，一直在探讨是否可以去蒽环化。个人认为，蒽环类药物仍是目前乳腺癌化疗的标准用药之一，蒽环类药物是不可以被替代的。从国内外乳腺癌患者发病年龄对比来看，美国乳腺癌患者中位年龄较大，约 64 岁，中国乳腺癌患者中位年龄较小， 47-49岁。国外患者由于年龄大本身就有心脏的基础疾病，所以国外临床面对患者的心脏毒性就更加明显；国内患者虽然比较年轻，心脏的功能比较好，但我们在使用蒽环类药物的时候，也是要重视患者的不良反应。

蒽环类药物主要包括多柔比星（阿霉素）、表柔比星（表阿霉素）、脂质体多柔比星（脂质体阿霉素）等。在新型药物涌现、多种治疗模式并存的循证医学时代,仍可发现蒽环类药物不仅在乳腺癌新辅助、辅助化疗中占有极其重要的地位,在晚期乳腺癌患者治疗中也据有一席之地。

针对HER2-乳腺癌，蒽环类药物（如阿霉素、表柔比星）是基石，其应用贯穿新辅助、辅助及晚期治疗全程。在新辅助治疗中可以缩小肿瘤，争取手术机会。适用于局部晚期（cT2以上或淋巴结阳性）HER2阴性患者；经典方案如TAC方案（多西他赛+阿霉素+环磷酰胺），病理完全缓解（pCR）率达40%-50%；在剂量优化方面，剂量密集方案（每2周给药）较传统3周方案，5年无病生存率（DFS）提升7%。在辅助治疗中可以清除微转移，降低复发风险。标准方案是AC→T（阿霉素+环磷酰胺序贯紫杉醇），10年总生存率（OS）达75%(NSABP B-30研究）；针对年轻（<40岁）、高Ki-67指数（>30%）特殊人群患者，蒽环类联合紫杉类可显著降低远处转移风险。在晚期治疗中可以控制症状，延长生存。脂质体剂型优势如聚乙二醇脂质体阿霉素的心脏毒性较传统剂型降低50%，中位无进展生存期（PFS）达6.9个月；在联合用药层面，与吉西他滨联用，客观缓解率（ORR）提升至41%。

针对HER2+乳腺癌，需要谨慎平衡疗效与心脏风险。虽然蒽环类并非HER2+乳腺癌的必需药物，但在特定场景仍具重要价值。针对新辅助治疗的高危患者，适用条件是肿瘤负荷大（cT3/T4或N2/N3）、需快速缩瘤者，联合策略是AC-THP方案（阿霉素+环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），pCR率可达60%；在心脏保护层面，可以表柔比星替代阿霉素（心脏毒性降低30%），也可以使用右雷佐生全程防护（心脏事件风险从5.7%降至1.2%）。针对辅助治疗的精准选择，适用人群是年轻（<50岁）、无心血管危险因素者；做好剂量限制，表柔比星累积量≤720mg/m²，曲妥珠单抗在蒽环结束后使用（间隔≥3周）；对心脏高危患者，优选非蒽环方案（如TCbHP：多西他赛+卡铂+双靶向）。在晚期治疗中也可有限应用，适用于既往未接受过蒽环类治疗、且需快速控制症状者，推荐方案是脂质体阿霉素联合曲妥珠单抗，ORR 38%，中位PFS 8.1个月。

“尽管蒽环类药物在乳腺癌治疗中举足轻重，但其心脏毒性始终是悬在临床医生头顶的达摩克利斯之剑。如何破解这一困局？我们需要从分子机制到临床实践的系统性解决方案。”

Q：蒽环类化疗药物心脏毒性的发生机制?发生率如何?心脏毒性类型?

蒽环类药物（如阿霉素）的心脏损伤机制复杂，核心可归纳为“三重打击”。 首先是自由基风暴：药物与心肌细胞内的铁离子结合，通过“Fenton反应”产生大量活性氧（ROS），直接破坏线粒体功能，导致细胞能量衰竭。动物实验显示，单次使用阿霉素可使心肌ROS水平升高5倍以上；其次是DNA双链断裂：药物抑制心肌细胞特有的拓扑异构酶IIβ，引发DNA损伤和p53依赖的凋亡通路。该机制在儿童患者中尤为突出，因其心肌细胞再生能力较弱。最后是钙离子失控：药物干扰心肌钙离子调控，导致肌浆网钙泄漏，诱发心律失常和收缩功能障碍。

心脏毒性发生率是剂量与人群的博弈。心脏毒性风险与累积剂量和个体因素相关：首先是剂量阈值：阿霉素累积量<300mg/m²时，症状性心衰风险<1%；超过450mg/m²，风险升至5%-8%；突破550mg/m²，风险飙升至26%（儿童患者可达40%）。其次是高危人群：儿童/青少年接受300mg/m²阿霉素者，40年后心衰风险增加15倍，老年患者（>65岁）同等剂量下毒性发生率是年轻患者的2.3倍，联用曲妥珠单抗或胸部放疗，风险提升3-4倍。

临床分型是时间窗决定预后。根据发生时间和病理特点，分为三类：

01

急性毒性（1周内）

表现为一过性心电图异常（如ST段压低）、心包炎；特点是多为可逆性，发生率5%-10%。

02

早发慢性毒性（1年内）

诊断为左室射血分数（LVEF）较基线下降>10%且绝对值<50%；风险是累积剂量每增加100mg/m²，发生率上升3%。

03

迟发性毒性（>1年）

特征为隐匿性心肌纤维化，儿童幸存者中约5%在成年后出现心衰；在监测方面，需终身定期心超检查（每2-3年一次）。

蒽环类药物的心脏毒性并非“洪水猛兽”，通过机制认知、风险分层和全程管理，我们完全能够实现“抗癌护心”的双重目标。咱们临床医生需牢记：剂量是个体化的艺术，防护是责任心的体现。未来随着基因检测和新型铁螯合剂的普及，心脏毒性防控将迈入精准化新时代。

Q：针对蒽环类药物心脏毒性，右雷佐生能发挥怎样的保护作用？

蒽环类药物心脏毒性的防控需贯穿治疗全程，构建“预防-监测-干预”三级体系：

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一级预防（风险规避）

需要严格剂量管控，如阿霉素终身累积量≤450mg/m²，表柔比星≤900mg/m²；对老年（>65岁）或合并高血压者，剂量下调20%。右雷佐生全程覆盖，与蒽环类药物按10:1比例联用（如阿霉素50mg/m²，右雷佐生500mg/m²），化疗前30分钟静脉输注。研究证实其可降低心脏毒性风险71%，且不影响抗肿瘤疗效（ORR与单用蒽环相当）。

2

二级预防（动态监测）

做好基线评估，治疗前必查超声心动图（LVEF≥50%）、心电图、NT-proBNP及肌钙蛋白；做好周期监测，每3个化疗周期复查LVEF，若下降>10%或绝对值<50%，立即暂停蒽环并启动心衰治疗；谨慎生物标志物预警，高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）>14ng/L或NT-proBNP>125pg/mL，提示亚临床心肌损伤。

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三级干预（损伤修复）

针对心功能下降者，停用蒽环，启用ACEI（如依那普利）联合β受体阻滞剂（如卡维地洛），6个月后LVEF恢复率可达60%；针对症状性心衰，加用醛固酮拮抗剂（如螺内酯），重度患者考虑左心室辅助装置（LVAD）。

右雷佐生作为心脏防护的“金标准”，作用机制包括两个层面，首先是铁离子螯合，优先结合游离铁，阻断Fenton反应，减少羟基自由基生成；其次是靶向保护心肌，抑制蒽环与心肌细胞拓扑异构酶IIβ结合，减轻DNA损伤。

在循证医学证据层面，针对儿童患者，右雷佐生使症状性心衰发生率从7.3%降至0%；针对成人数据，Meta分析显示，右雷佐生组心脏事件相对风险降低71%，且不影响肿瘤缓解率（ORR 58% vs 55%）；在长期安全性方面，10年随访显示，右雷佐生不增加二次肿瘤或骨髓抑制风险。

右雷佐生临床使用注意规范，适用人群是所有接受蒽环类治疗的成人患者（儿童禁用）；禁忌症是同步胸部放疗、对成分过敏者；剂量调整原则是肝肾功能不全者无需减量，但需延长输注时间（≥30分钟）。

蒽环类药物的心脏毒性可控可防，右雷佐生是当前最有效的防护武器。临床医生需遵循三原则：

严格剂量上限：宁少勿多，终身累积量是红线；

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右雷佐生全覆盖：除禁忌症外，所有成人患者均应使用；

动态监测不松懈：心功能与生物标志物双轨评估。

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通过规范化管理，我们既能发挥蒽环类药物的抗癌优势，又能为患者筑起心脏安全的“长城”。未来，随着基因检测和新型药物的普及，乳腺癌治疗将真正实现“疗效与安全并重”的终极目标。

韦达

医学博士、主任医师

江苏省“六大人才高峰”

江苏省“333高层次人才工程”

第一批江苏“卫生拔尖人才”

南京医学会甲乳学组副组长

第一届江苏省肿瘤防治联盟乳腺癌专家委员会委员

擅长乳腺癌的早期诊断、各类根治性手术、微创手术,保乳整形手术,并对乳腺癌的化疗，内分泌治疗，分子靶向等综合治疗有深入的研究。主持和参与多项国家级,省级课题的研究并结题。在国内外核心期刊发表论文40余篇,参编书籍3本。

*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点

编辑 |朱慧雅

审校 | 刘刚